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Seguradora Atual
Classe de Bônus da Apólice Atual
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Fim da Vigência do Seguro
Houve Algum Sinistro Durante Atual Vigência?
Sim
Não
Nome Completo
Celular/Whatsapp
E-mail
CPF/CNPJ
Estado Civil
Solteiro(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Separado(a)
Viúvo(a)
Placa do Veículo
Ano de Fabricação/Ano Modelo
Veículo Zero Km?
Sim
Não
CEP de Pernoite do Veículo
Garagem na residência?
Sim
Não
Portão Manual ou Eletrônico?
Eletrônico
Manual
Não se Aplica
Garagem no Trabalho?
Sim
Não
Sou Aposentado(a)
Garagem na Escola/Faculdade?
Sim
Não
Não Estudo/Não Se Aplica
Tipo de Uso do Veículo?
Particular
Uber/99/Etc
Outros
Caso a Escolha Seja Outros, Especifique Abaixo
Deseja cobertura para condutores com idade entre 18 e 25 anos?
Sim
Não
Tipo de Moradia
Casa
Apartamento
Condomínio Fechado
Outro
Quilometragem Até o Trabalho
Até 10Km
Até 20Km
Até 30Km
Até 40Km
Acima de 40Km
Não Se Aplica
O Veículo é Alienado?
Sim
Não
Possui Kit-Gás?
Sim
Não
Observações:
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